Организационно-технологическая документация для выполнения кровельных работ по замене шифера на МТФ отсутствовала. 

Взяв рабочий инструмент и приставную деревянную лестницу (далее – лестница) «В», «Г», «О» приступили к работе. Установив лестницу к стене сарая, «Г» и «В» поднялись по ней на крышу, куда снизу с помощью веревки подавал листы шифера «О», и приступили к их замене. В какой-то момент, при поднятии старого листа шифера, произошел облом его края. «Г», сделав шаг назад, потерял равновесие и упал с крыши на бетонную площадку. Увидев, что «Г» упал с крыши, «В» спустился по лестнице вниз, позвонил «Б», сообщил о случившемся и вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая по прибытии доставила «Г» в УЗ «Березинская ЦРБ», где ему был установлен диагноз: «Тяжелая сочетанная травма: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга. Вдавленный перелом верхней стенки левой глазницы и передней стенки лобной пазухи слева. Оскольчатый перелом левого надколенника со смещением. Перелом в/з обеих костей левой голени со смещением отломков. Оскольчатый перелом первой плюсневой кости левой стопы со смещением. Ушибленная рана левой надбровной области».

Причинами несчастного случая явились:

Не организация безопасного выполнения кровельных работ по смене листов шифера на крыше сарая для содержания телят МТФ выразившаяся в:

- отсутствии (не разработке) и допуске выполнения строительно-монтажных работ на высоте без организационно-технологической документации на кровельные работы (проекта производства работ, технологических карт и других документов), содержащей технические решения и основные организационные мероприятия по обеспечению безопасности производства работ, конкретные проектные решения по безопасности труда, определяющие технические средства и методы работ, и обеспечивающие выполнение нормативных требований безопасности труда;

- не обеспечении выдачи наряда-допуска, содержащего организационные и технические мероприятия по подготовке и безопасному выполнению этих работ при выполнении потерпевшим работ на крыше, на расстоянии менее 2 м от не ограждённых перепадов по высоте более 1,3 м;

- допуске выполнения работ потерпевшим на крыше, не имеющей ограждений, без предохранительного пояса, без защитной каски;

- допуске потерпевшего к работе, не имеющего соответствующей квалификации по профессии, без обучения, стажировки, инструктажа и проверки знаний по вопросам охраны труда.

Лицом, допустившим нарушения актов законодательства о труде и об охране труда, явился директор организации.

За нарушения требований об охране труда должностное лицо к административной ответственности не привлекалось до решения вопроса районным отделом Следственного комитета о возбуждении уголовного дела либо об отказе в возбуждении уголовного дела.