При передаче смен все оборудование находилось в исправном состоянии. Около 18.00 часов «Р» и «М» услышали звуковой сигнал аварийной сигнализации котла № 1. Подойдя к шкафу управления котлом, они увидели, что горит сигнальная лампочка «транспортер». «М» поднялся на площадку котла № 1, осмотрел транспортер подачи щепы и, не увидев никаких отклонений, направился на улицу осмотреть приемное устройство бункера для щепы. После его ухода «Р» по стационарной металлической лестнице поднялся на площадку обслуживания котла №1, взял находящуюся около площадки котла приставную деревянную лестницу, поднялся на короб транспортера подачи щепы и гаечным ключом начал откручивать крепление листа. В какой-то момент «Р» потерял равновесие и упал на пол котельной с высоты 4,3 м, потеряв сознание. Около 18.25 часов «М» обнаружил лежащего без сознания «Р», после чего незамедлительно вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Прибывшая по вызову бригада скорой медицинской помощи доставила «Р» в учреждение здравоохранения, где ему был установлен диагноз: Закрытый перелом подвздошной и седалищной кости таза (S32.3). Этиловый спирт 2,84 промилле.
Причинами данного несчастного случая по результатам проведенного специального расследования явились: не организация безопасной эксплуатации транспортера подачи щепы котельной установки по сжиганию древесных отходов с котлом, выразившаяся в отсутствии (не разработке) технологических документов, предусматривающих устранение (снижение) воздействия на работающих вредных и (или) опасных производственных факторов, устанавливающих требования безопасности к технологическим процессам; допуске к эксплуатации котельной установки потерпевшим, не имеющим соответствующей квалификации по профессии, не прошедшим обучение по вопросам охраны труда по профессии «машинист (кочегар) котельной»; не проведении освидетельствования на предмет нахождения в состоянии алкогольного опьянения и выполнении работ потерпевшим в состоянии алкогольного опьянения (обнаружен этиловый спирт в концентрации 2,84 промилле); нарушение потерпевшим требований локальных правовых актов по охране труда (инструкций по охране труда), выразившееся в эксплуатации транспортера для подачи щепы, находясь в рабочее время, на рабочем месте в состоянии алкогольного опьянения (обнаружен этиловый спирт в концентрации 2,84 промилле), что явилось грубой неосторожностью.
Лицами, допустившим нарушения требований по охране труда, явились машинист (кочегар) котельной «Р» и директор УП.
Дмитрий Буткевич, главный государственный инспектор Борисовского межрайонного отдела Минского областного управления Департамента государственной инспекции труда Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь.